1.请列出你孩子最爱好的体育运动项目（如游泳、棒球等）

• 1.无
• 2.一种
• 3.二种
• 4.三种或以上

2.与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上化去时间多少？

• 1.不知道
• 2.较少
• 3.一般
• 4.较多

3.与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？

• 1.不知道
• 2.较低
• 3.一般
• 4.较高

4.请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）

• 1.无爱好
• 2.一种爱好
• 3.二种爱好
• 4.三种或三种以上

5.与同龄儿童相比，他（她）化在这些爱好上的时间多少？

• 1.不知道
• 2.较少
• 3.一般
• 4.较多

6.与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？

• 1.不知道
• 2.较低
• 3.一般
• 4.较高

7.请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组情况

• 1.未参加
• 2.参加一个
• 3.参加二个
• 4.参加三个或以上

8.与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？

• 1.不知道
• 2.较低
• 3.一般
• 4.较高

9.请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、搞卫生或照顾小孩）

• 1.没有
• 2.仅有一种
• 3.有二种
• 4.有三种或以上

10.与同龄儿童相比，他（她）做事质量如何？

• 1.不知道
• 2.较差
• 3.一般
• 4.较好

11.你孩子有几个要好的朋友？

• 1.无
• 2.仅有1个
• 3.2～3个
• 4.4个及以上

12.你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？

• 1.无
• 2.不到一次
• 3.1～2次
• 4.3次或以上

13.与同龄儿童相比，你孩子与兄弟姊妹相处

• 1.极差
• 2.较差
• 3.差不多
• 4.较好

14.与同龄儿童相比，你孩子与其他儿童相处

• 1.极差
• 2.较差
• 3.差不多
• 4.较好

15.与同龄儿童相比，你孩子对父母的行为举止

• 1.极差
• 2.较差
• 3.差不多
• 4.较好

16.与同龄儿童相比，你孩子自己做事和游戏

• 1.极差
• 2.较差
• 3.差不多
• 4.较好

17.当前四门主课之一（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩

• 1.不及格
• 2.中等以下
• 3.中等
• 4.中等以上

18.当前四门主课之二（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩

• 1.不及格
• 2.中等以下
• 3.中等
• 4.中等以上

19.当前四门主课之三（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩

• 1.不及格
• 2.中等以下
• 3.中等
• 4.中等以上

20.当前四门主课之四（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩

• 1.不及格
• 2.中等以下
• 3.中等
• 4.中等以上

21.当前三门课之一（如历史、地理、常识、外语等）成绩

• 1.不及格
• 2.中等以下
• 3.中等
• 4.中等以上

22.当前三门课之二（如历史、地理、常识、外语等）成绩

• 1.不及格
• 2.中等以下
• 3.中等
• 4.中等以上

23.当前三门课之三（如历史、地理、常识、外语等）成绩

• 1.不及格
• 2.中等以下
• 3.中等
• 4.中等以上

24.你孩子是否在特殊班级？

• 1.是
• 2.不是

25.你孩子是否留过级？

• 1.留过
• 2.没有

26.你孩子在学校里有无学习或其它问题（不包括以上三个已问过的问题）

• 1.有问题
• 2.没有

27.行为幼稚与其年龄不符

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

28.过敏性症状

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

29.喜欢争论

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

30.哮喘病

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

31.举动象异性

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

32.随地大便

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

33.喜欢吹牛或自夸

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

34.精神不能集中，注意力不能持久

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

35.老是想某些事情不能摆脱，强迫观念

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

36.坐立不定或活动过多

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

37.喜欢缠着大人或过分依赖

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

38.常说感到寂寞

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

39.糊里糊涂，如在云里雾里

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

40.常常哭叫

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

41.虐待动物

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

42.虐待、欺侮别人或吝啬

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

43.做白日梦或呆想

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

44.故意伤害自己或企图自杀

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

45.需要别人经常注意自己

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

46.破坏自己的东西

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

47.破坏家里或其它儿童的东西

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

48.在家不听话

• 1.无此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现

49.在校不听话

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

50.不肯好好吃饭

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

51.不与其他儿童相处

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

52.有不良行为后不感到内疚

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

53.易嫉妒

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

54.吃喝不能作为食物的东西

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

55.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

56.怕上学

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

57.怕自己想坏念头或做坏事

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

58.觉得自己必须十全十美

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

59.觉得或抱怨没有人喜欢自己

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

60.觉得别人存心捉弄自己

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

61.觉得自己无用或有自卑感

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

62.身体经常弄伤，容易出事故

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

63.经常打架

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

64.常被人戏弄

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

65.爱和出麻烦的儿童在一起

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

66.听到某些实际上没有的声音

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

67.冲动或行为粗鲁

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

68.喜欢孤独

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

69.撒谎或欺骗

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

70.咬指甲

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

71.神经过敏，容易激动或紧张

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

72.动作紧张或带有抽动性

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

73.做恶梦

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

74.不被其他儿童喜欢

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

75.便秘

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

76.过度恐惧或担心

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

77.感到头昏

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

78.过分内疚

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

79.吃得过多

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

80.过分疲劳

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

81.身体过重

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

82.找不出原因的疼痛

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

83.找不出原因的头痛

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

84.找不出原因的恶心想吐

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

85.找不出原因的眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病）

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

86.找不出原因的发疹或其他皮肤病

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

87.找不出原因的腹部疼痛或绞痛

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

88.找不出原因的呕吐

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

89.找不出原因的其他躯体症状

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

90.对别人身体进行攻击

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

91.挖鼻孔、皮肤或身体其他部份

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

92.公开玩弄自己的生殖器

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

93.过多地玩弄自己的生殖器

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

94.功课差

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

95.动作不灵活

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

96.喜欢和年龄较大的儿童在一起

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

97.喜欢和年龄较小的儿童在一起

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

98.不肯说话

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

99.不断重复某些动作，强迫行为

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

100.离家出走

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

101.经常尖叫

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

102.守口如瓶，有事不说出来

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

103.看到某些实际上没有的东西

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

104.感到不自然或容易发窘

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

105.玩火（包括玩火柴或打火机等）

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

106.性方面的问题

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

107.夸耀自己或胡闹

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

108.害羞或胆小

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

109.比大多数孩子睡得少

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

110.比大多数孩子睡得多（不包括赖床）

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

111.玩弄粪便

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

112.言语问题（例如：口齿不清）

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

113.茫然凝视

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

114.在家偷东西

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

115.在外偷东西

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

116.收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

117.怪异行为（不包括其他条已提及者）

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

118.怪异想法（不包括其他条已提及者）

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

119.固执、绷着脸或容易激怒

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

120.情绪突然变化

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

121.常常生气

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

122.多疑

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

123.咒骂或讲粗话

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

124.声言要自杀

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

125.说梦话或有梦游

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

126.话太多

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

127.常戏弄他人

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

128.乱发脾气或脾气暴燥

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

129.对性的问题想得太多

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

130.威胁他人

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

131.吮吸大姆指

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

132.过分要求整齐清洁

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

133.睡眠不好

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

134.逃学

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

135.不够活跃，动作迟钝或精力不足

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

136.闷闷不乐，悲伤或抑郁

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

137.说话声音特别大

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

138.喝酒或使用成瘾药

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

139.损坏公物

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

140.白天遗尿

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

141.夜间遗尿

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

142.爱哭诉

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

143.希望成为异性

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

144.孤独、不合群

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

145.忧虑重重

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现

146.其他问题

• 1.无此项表现
• 2.轻度有或有时有此项表现
• 3.明显有或经常有此项表现